高額療養費制度とは?医療費が高額になった時、事前と事後の申請の仕方

日々の事いろいろ

「日本で健康保険に入ってるなら民間の医療保険に入る必要はない」という説を唱える人が実はけっこういます。

この説の大きな根拠になっているのが「高額医療費支援制度」です。って良く知らないので調べました。

高額医療費制度という言葉はなんとなく知っているし、ざっくり内容も知っているけど、今回身内が入院することになり実際にこの制度を利用することになったので、ちゃんと知っておかねばいけません。

 

私の知っているざっくりした内容は「すごく高い医療費がかかった場合、一定額以上は健康保険が払ってくれる」という感じ。

これで間違ってはないけど「すごくっていくらから?」「一定額はいくら払わなきゃいけないの?」「何か手続きが必要なの?」と実際に利用するとなると疑問がたくさん、細かく調べていきます。

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高額医療費支援制度とは

同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度。
医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。
(協会けんぽホームページより抜粋)
思いがけず高額な医療費がかかってしまった場合いったん自費で支払って、高額医療の申請をすればあとから払い戻される
あらかじめ高額な医療費がかかると分かってる場合事前に手続きしておけば限度額以上、支払う必要はない

今回の私の場合は事前に分かっているので、入院前に手続きします。

もしかしたら事前の手続きが間に合わないかもしれないので、後から払い戻してもらう手続きも確認。

年齢や収入によって内容は違ってきますが、今回は※前提:会社の健康保険を利用:70歳以下※で説明していきます。

それ以外でも基本的な流れは同じなので、参考までに見てください。なお、金額や添付書類が違ってくるので詳細は所属の健康保険(協会けんぽ、国民健康保険)で詳細確認してください。

《協会けんぽ 高額医療費について》

www.kyoukaikenpo.or.jp
平成30年06月08日 高額な医療費を支払ったときは高額療養費で払い戻しが受けられます。 高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

《高知市役所 国民健康保険について》

www.city.kochi.kochi.jp
平成30年度版国保のしおりです。 国保のしくみ,加入手続きと脱退,給付(高額療養費制度など),特定健康診査,保険証裏面の臓器提供意思表示欄などについて掲載しています。

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事前に手続きしておく

「限度額適用認定証」を協会けんぽから交付してもらい、病院の窓口に提示すれば、自己負担限度額までしか請求されません。

「限度額適用認定証」を発行してもらうには、健康保険証に書かれている協会けんぽ(全国健康保険協会)の支部に申請書を提出する。

・申請は郵送または窓口に持参
・交付は申請から一週間ほど
・受け取りは郵送のみ

高知の窓口は、全国健康保険協会 高知支部(〒780-8501高知市本町4-2-40 ニッセイ高知ビル、 088-820-6010

申請書は病院でもらえると思いますが、手書きがめんどくさい場合は協会けんぽのホームページに入力用のフォーマットがあります。→《健康保険限度額適用認定申請書》

www.kyoukaikenpo.or.jp
貼付台紙. 貼付台紙はこちら. 被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。

限度額適用認定証の書き方

病院でご案内をもらってきました。切手貼らなくてもいい封筒付きです。

しかし、この封筒良く見ると注意書きが。

高知市内からだと最大4日、高知市外からだと最大5日かかる。
急ぎの場合は切手を貼って投函してください。

このまま送ると遅いのか・・・じゃあ切手貼ろうかな、入院急に決まったからけっこうタイミングぎりぎりなのよね。

記入例が同封されています、良く見ると本人が申請する場合、記入するのは一番上の「被保険者情報」の欄だけでいい。

名前が自署(自分で手書き)の場合はハンコすらいらない。

 

2つ目の枠「認定対象者欄」も、保険証の被保険者本人の場合は名前書く必要なし。

問題は氏名の下にある「療養予定期間」ここに入院の期間を書けばいいのねと思ったが、今回の場合退院日がはっきり決まっていない、どうすればいいんだろ?

調べて驚いた、「療養予定期間」は書かなくてもいい、いやむしろ書かない方がいい。

ここに日付をきっちり書いた場合、予定期間終了の月までしか使えない、だが未記入の場合受付した付きの1日から最長の1年間有効。

例えば10/2010/25で申請すると、10月末までの認定証が発行されてそれ以降は使えません。
でも日付未記入で出すと最長期間になるので、今年の10/1(受け付けた月の初め)から来年の10/1まで使えます。

なんだそのトラップ。いや、そりゃ医療費がたくさんかかることなんて無い方がいいけどさ、万が一またかかった時にサッと出せればいいよね。

ということで、「療養予定期間」は未記入。

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あとから払い戻す場合

後から払い戻す場合も同じく、所属する協会けんぽの支部に書類を提出するけど、書類の種類が違ってきます。「高額療養費支給申請書」を提出。

こちらも協会けんぽのホームページに入力用のフォーマットがあります。→《健康保険高額療養費支給申請書》

www.kyoukaikenpo.or.jp
貼付台紙. マイナンバーの情報連携を行う場合(被保険者本人の住民税課税・非課税の確認を希望する場合)

払い戻されるお金は、申請書に記入された振込希望口座に後日振り込まれます。「高知支部が近いから窓口にもらいに行こう」と思っても窓口での現金支払いはしてくれません。

お金が振り込まれるのは、3か月以上後なので結構気長に待つ必要があります。

高額療養費支給申請書

申請書にどんなことを書くんだろう?と思って見てみると、「医療を受けた期間」「支払った額のうち、自己負担額」「入院・通院の別」などあって、期間って言われても通院→入院になった場合はいつからいつまでになるの?自己負担額って毎回の通院で払った医療費と入院費を合算して書くってこと?など、不明点がたくさん・・・。

なお、会社によっては代わりに書いてくれたり、申請してくれるところもあるそうなので、まずは会社の総務に「これって書いてもらえます?」と聞いてみたらいいですね。

 後から申請した場合、払い戻しは3カ月以上後になる
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いくらから支給の対象になるの?

収入によって違ってきますが、70歳以下の一般所得者の場合

(月収28万~50万円)1か月の自己負担額が80,100円を超えたら申請できる
(月収26万円以下)1か月の自己負担額が57,600円を超えたら申請できる

 

協会けんぽのホームページに計算法が書いてある。

80,100円+(総医療費-267,000)×1

ここで言う「総医療費」とは自己負担額とは違い、保険適用される前の医療費の総額です。通常窓口では3割の自己負担額を払っているので、10割の金額ということですね、領収書に書いてあります。

ねむり猫
ねむり猫

てか、わかりにくい。ホントにわかりにくい。
仕方ないんだろうけど、本当にわかりにくくてイラッとする。

ざっくり言うと、「どれだけかかっても69万円くらいしか払わなくていい。」ということのようです。

分からないことは病院の方に聞けばきっと親切に教えてくれる、はず。それか協会けんぽの窓口に電話して聞いてみる。

問い合わせ先はさっきの協会けんぽ高知支部 088-820-60108:30~17:15

通院費と入院費の合算

気づいたけど今回のケースも通院→入院、1か月の医療費の合算ということであれば通院の際の医療費も含まれるってことよね??でも通院した時に既に都度払ってるよ、「高額療養費支給申請書」を書けば入院費と合算して戻ってくるの??

通院(外来)の医療費と入院の医療費は基本的に別々に計算されます。
要件を満たせば合算して計算することもできます。

 どの場合に合算できるか、これがわかりにくい。

自己負担限度額が80,100円の場合、通院(外来、薬代も含む)の1か月で払った自己負担額が21,000円を超えている、かつ、通院+入院の自己負担額が80,100円を超えていれば合算して申請できる。

通院費と入院費の例

通院10,000円・入院50,000
通院が21,000円を超えておらず合算できない、入院費も自己負担額以下なので払い戻されない。
通院25,000円・入院50,000
合算できるが、合計でも自己負担限度額以下なので払い戻されない。
通院35,000円・入院50,000
合算でき、合計の自己負担限度額を超えた分が戻ってくる。
通院10,000円・入院100,000
合算できないが、入院だけで自己負担額を超えているので入院費の超過分が戻ってくる。

確認したところ私の場合、通院費は21,000円を超えていないので今回は入院費と合算はできません。

病院とは縁遠いので入院費っていくらかかるのか分からないけど、すぐに8万超えるくらいかかるのかな?高額な検査をたくさんしたら短期間でもすごい金額になるものなのかな?

備えあれば憂いなし、「限度額適用認定証」申請しておこう。

 

こういう事に慣れていないと被保険者本人1人だけでも大変。扶養家族の小さい子どもや70歳以上の年金受給のおじいちゃんおばあちゃんがいる家庭は大変だろうなぁとつくづく思いました。

また1つ新しい事を覚えました。これでもう大丈夫、たぶん()急いで書類書きます!

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